ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (>40%) trong các bệnh lý về đường tiết niệu, trong đó sỏi san hô – một dạng sỏi phức tạp nhất – lại chiếm một tỷ lệ không nhỏ (>30%) [1, 4, 6, 8,11].
Trên thế giới, tại các nước phát triển, ngay từ thập kỉ 80, nội soi sỏi thận qua da (NSTQD) đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi san hô [4, 6, 11]. Đây là một phẫu thuật ít xâm hại, tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn và có thể thay thế cho hầu hết các phẫu thuật mở [4, 6,10, 11].
Điều trị ngoại khoa sỏi san hô tại Việt Nam hiện nay chủ yếu vẫn là mổ mở. Đây là một phẫu thuật nặng nề với thời gian nằm viện kéo dài và có những ảnh hưởng xấu tới chức năng thận [1, 2, 3, 8, 11].
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của phương pháp NSTQD trong điều trị sỏi thận hiệu quả nhất tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội (HFH) qua 10 năm từ 2001-2011.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu hồi cứu 268 bệnh nhân sỏi san hô đã được điều trị bằng phương pháp NSTQD tại HFH từ 2001-2011.
- Thu thập các dữ liệu lâm sàng, X quang, cấy nước tiểu, chức năng thận trước và sau mổ.
- Phân loại sỏi san hô
- Sỏi san hô toàn phần: sỏi chiếm toàn bộ bể thận và các đài thận,
- Sỏi san hô bán phần: gồm sỏi bể thận và ít nhất một đài thận.
- Nội soi sỏi thận qua da
- Gây mê toàn thân
- Đặt sonde niệu quản, bơm hỗn dịch Xanh Methylen và thuốc cản quang lên đài bể thận.
- Chuyển tư thế nằm sấp, chọc dò và nong đường hầm vào thận dưới sự kiểm soát của màn Rx.
- Đặt máy nội soi thận qua đường hầm vào khoang thận để tiến hành tán sỏi và lấy mảnh sỏi ra bằng Calculson, Lithoclast và Pince.
- Đặt dẫn lưu thận.
- Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)
- Gây mê toàn thân
- Sử dụng máy tán sỏi Direx với công suất 22 Kw, tối đa 3000 lần sóng xung kích.
- Đánh giá kết quả
- Tốt : hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < 5 mm và không có triệu chứng lâm sàng.
- Khá : còn sỏi > 5 mm, cần điều trị phối hợp với TSNCT hoặc nội soi niệu quản.
- Thất bại : phải chuyển mổ mở.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân
- Tổng số 268 bệnh nhân. Nam/Nữ : 158/110
- Tuổi trung bình 48.7 tuổi (20-85)
- Kích thước sỏi trung bình 55.6 mm(25-126)
- Sỏi san hô cả hai bên: 12 bệnh nhân
- Tổng số sỏi 280 trong đó sỏi san hô toàn phần 217 ca (77.5 %); sỏi san hô bán phần: 63 ca (22.5%).
- Sỏi san hô trên thận độc nhất: 27/280 ca (9.64 %).
- Tiền sử can thiệp ngoại khoa trên cùng thận có sỏi 38/280 ca (13.57 %). (Mổ thận lấy sỏi: 21, cắt cực dưới thận: 8, TSNCT: 9).
- Phẫu thuật
- NSTQD đơn thuần: 328 lần trong đó:
- 1 NLPC: 232 ca
- 2 NLPC: 48 ca
- Số đường hầm vào thận
- 1 đường hầm (qua đài dưới): 253/280 ca (90.36%).
- 2 đường hầm (qua đài dưới và đài giữa): 27/280 ca (9.64%)
- NSTQD phối hợp
- NSTQD + TSNCT : 89 ca
- NSTQD + Nội soi niệu quản : 04 ca
- NSTQD + Sonde JJ : 42 ca
- Kết quả
- Thời gian mổ trung bình : 72 phút (40-120)
- Thời gian nằm viện trung bình: 4.5 ngày (3 – 17)
- Tốt:
- NSTQD đơn thuần: 211/280 ca (75.36%)
- NSTQD phối hợp với TSNCT: 253/280 ca (90.36 %)
- Khá: 68/280 ca (24.28%), còn sỏi > 5 mm cần tiếp tục TSNCT
- Thất bại: 1/ 280 (0.36 %) phải chuyển mổ mở
- Biến chứng:
- Chảy máu:
- Cắt thận cầm máu: 02/ 280 ca (0.71 %)
- Gây tắc mạch thận chọn lọc: 05/280 ca (1.78%)
- Mất máu phải truyền máu: 15/280 ca (5.36%)
- Thủng đại tràng sau phúc mạc: 03/280 ca (1.07%)
- Tụ máu và nước tiểu quanh thận: 7/280 ca (2.5%) trong đó có 1 ca phải dẫn lưu sau phúc mạc.
- Cơn đau quặn thận: 05/208 cas (1.78 %) (4 nội soi niệu quản)
- Nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt > 38.5 º : 17/280 ca (6.07 %)
BÀN LUẬN
- Thực trạng phẫu thuật NSTQD trong điều trị sỏi san hô tại Việt Nam
Nghiên cứu đầu tiên về NSTQD ở Việt Nam xuất bản tháng12/2000 của Nguyễn Tuấn Vinh, Bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh [12]. Tiếp theo là báo cáo của Lê Sĩ Trung, HFH, tại Hội nghị Ngoại khoa Quốc gia Việt Nam lần thứ 12 năm 2002 [9] .Cho đến nay, NSTQD đã được thực hiện tại một số trung tâm tiết niệu lớn ở Hà Nội, Huế và thành phố Hồ Chí Minh.
Phẫu thuật mở kinh điển được sử dụng như một lựa chọn đầu tiên trong điều trị sỏi san hô tại Việt Nam. Ngay tại các bệnh viện lớn – nơi đã áp dụng thường quy phương pháp NSTQD – tỉ lệ nội soi trong điều trị sỏi san hô còn rất khiêm tốn do tính phức tạp của sỏi và sự dè dặt, thận trọng của các phẫu thuật viên [1, 2, 3, 8, 11, 12]
Tại Bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp cho thấy trong thời gian từ tháng 12/2006 đến 03/2010 số sỏi san hô thận được mổ là 324, trong đó số ca NSTQD chỉ là 16 ca (4.9 %). Số ca mổ mở là 308 ca (95.1 %) [3].
Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức Hà Nội tổng kết 5 năm từ 2005-2009 thực hiện 78 ca NSTQD trong đó 1 ca (1.3%) là sỏi san hô [1].
Bệnh viện Trung ương Huế ứng dụng thành công 67 trường hợp NSTQD trong đó có 17 sỏi san hô (25.4%) từ 08/2007-05/2010 [2].
Tại HFH, trong loạt nghiên cứu đầu tiên về NSTSQD năm 2002 có 28/ 48 ca (68.3 %) sỏi san hô [9]. Một nghiên cứu khác cũng tại HFH về NSTQD đã được công bố năm 2004 có 152/195 ca (78%) bệnh nhân sỏi san hô [10].
- Phẫu thuật NSTQD
Chọc dò và nong đường hầm vào thận
Tất cả các trường hợp NSTQD tại HFH đều thực hiện theo một quy trình thống nhất trong đó việc chọc dò và nong đường hầm được tiến hành bằng kim Chiba, dây dẫn Road Runner, bộ nong Alken dưới sự kiểm soát của X-Ray. Quy trình nghiêm ngặt này cho phép chúng tôi đạt tỉ lệ thành công gần như tuyệt đối, ngoại trừ duy nhất 01 trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở (Calice Exclu) chiếm 0.36 %. Tỉ lệ này tại bệnh viện Bình Dân là 13.6 % (76/451 ca) với sỏi thận và 21.5 % (14/51 ca) với sỏi niệu quản [8]. Tương tự, tỉ lệ mổ mở của Bệnh viện Việt Đức là 7.6 % (6/78 ca) [1] và Bệnh viện Trung ương Huế là 19.4 % (13/67 ca) [2].
Đặt dây dẫn an toàn qua đường hầm xuống niệu quản cho phép loại trừ nguy cơ thất bại xảy ra do lạc đường hầm trong quá trình phẫu thuật [10, 11]. Trong thời gian đầu khi mới áp dụng phương pháp NSTQD, do chưa ý thức được tầm quan trọng của vấn đề này chúng tôi đã gặp 5 trường hợp bị lạc đường hầm trong đó 3 trường hợp tìm lại được đường hầm, 2 trường hợp còn lại phải chọc dò và làm đường hầm mới. Dây dẫn an toàn được đặt xuống niệu quản ngay từ đầu qua thì chọc dò hoặc sau khi đã tán sỏi đến bể thận.
Chúng tôi thống nhất quan điểm của các tác giả Pháp – Mỹ về xu hướng giảm thiểu tính xâm hại của phẫu thuật bằng việc thu nhỏ đường hầm vào thận (Miniperc, la mini NLPC, NLPC Tubeless) [4, 5, 6]. Đặc biệt trong những trường hợp nhu mô thận còn dày, đài bể thận không giãn hoặc giãn ít (nhỏ hơn kích thước gaine Amplatz 30 Ch) nguy cơ chảy máu sẽ rất cao nếu thực hiện theo kĩ thuật NSTQD kinh điển [4, 5, 6, 10, 11]. Trong các tình huống này, chúng tôi chủ động khống chế nguy cơ chảy máu bằng việc đặt trực tiếp ống soi thận vào đường hầm thay vì đặt qua gaine Amplatz. Điều đó cho phép thu nhỏ kích thước đường hầm vào thận từ 30 Ch xuống 26 Ch thậm chí giảm đến 12 Ch nếu không sử dụng gaine của ống soi thận mà chỉ dùng trực tiếp dụng cụ tán sỏi khi tiếp cận từ bể thận vào đài trên hoặc đài giữa.
Chúng tôi không có kinh nghiệm về kĩ thuật mở lưng tối thiểu trong NSTQD (Minilombotomie/ NLPC) và cho rằng phương pháp này có thể làm tăng tính nặng nề nếu có biến chứng do mất đi tính kín đáo của phẫu thuật nội soi với đường hầm nhỏ [4, 5, 6, 10, 11]. Hơn nữa, có vẻ như,cách làm này đi ngược với xu thế chung của thế giới:“NLPC tubeless”
Số lượng đường hầm vào thận
Trong NSTQD, số đường hầm vào thận tỉ lệ thuận với tỉ lệ hết sỏi, nhưng thật không may là với cả số lượng biến chứng tăng lên [4, 5, 6, 10 ,11]. Chúng tôi chủ trương giảm tối đa tỉ lệ biến chứng tuy nhiên vẫn tăng tỉ lệ hết sỏi dựa vào việc giảm tối đa số đường hầm vào thận đồng thời mở rộng chỉ định TSNCT phối hợp [10, 11]
Cho dù với tỉ lệ sỏi san hô toàn phần cao (77.5 %), chúng tôi chỉ bắt buộc phải sử dụng số lượng 2 đường hầm vào đài dưới và đài giữa trong 27/280 ca (9.64 %) giúp việc lấy tối đa sỏi. Số lượng 1 đường hầm vào thận qua đài dưới được thực hiện trong 253/280 ca (90.36 %) cho phép lấy sỏi trên trục đài dưới – bể thận – đài trên và một phần đài giữa nhất là trong trường hợp đài bể thận giãn.
NSTQD thì 2 (48 ca)
NSTSQD thì 2 theo kế hoạch (31 ca) là những trường hợp đã được lên kế hoạch trước mổ, do tính phức tạp hoặc kích thước sỏi quá lớn nhằm tránh việc kéo dài thời gian trong mỗi cuộc mổ để đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân [11].
NSTSQD thì 2 theo hoàn cảnh (17 ca) bao gồm : 2 ca được phát hiện có ứ mủ thận sau khi làm đường hầm. Bệnh nhân được dẫn lưu thận, kháng sinh và nội soi tiến hành sau 3 ngày với kết quả tốt. 15 ca còn lại do tình trạng chảy máu nhiều, đột ngột trong quá trình tán sỏi và đã áp dụng các biện pháp cầm máu tạm thời không kết quả. Bệnh nhân được ngừng phẫu thuật, đặt và kẹp dẫn lưu thận. Nội soi thì 2 được tiến hành sau 2- 3 ngày qua đường hẫm cũ. Tất cả các lần nội soi thì 2 đều rất thuận lợi, không chảy máu.
- Phối hợp NSTQD/ TSNCT
Sự phối hợp NSTQD/TSNCT với mục đích làm tăng tỉ lệ hết sỏi trong điều trị ngoại khoa sỏi san hô đã được rất nhiều tác giả trên thế giới quan tâm [4, 5, 6, 7, 11].
Chiến lược phối hợp hai phương pháp này của chúng tôi có điểm khác biệt với công thức “Sandwich” khá nổi tiếng của Streem năm 1987. Trong khi Streem áp dụng “NSTQD – TSNCT – NSTQD” và nhấn mạnh rằng NSTQD phải luôn là phương pháp điều trị sau cùng [7]. Chúng tôi chủ trương : “NSTQD – TSNCT” hoặc “NSTQD – NSTQD – TSNCT”. Sự khác biệt ở chỗ chúng tôi luôn sử dụng TSNCT là phương pháp điều trị sau cùng dành cho những mảnh sỏi không thể tiếp cận được bằng NSTQD hoặc trong trường hợp đặc biệt khi không kịp lấy hết sỏi do phải ngừng phẫu thuật sớm vì chảy máu nặng, đột ngột trong mổ. Thì 2 của NSTQD (nếu cần) sẽ luôn được tiến hành vào ngày thứ 2 – 3 sau lần nội soi thứ nhất và sử dụng lại chính đường hầm vào thận cũ.
Với 89 lần tiến hành TSNCT phối hợp chúng tôi đã nâng tỉ lệ hết sỏi lên đến 90.36% (253/280 ca) so với 75.36 % (211/280 ca) nếu thực hiện NSTQD đơn thuần.Tỉ lệ này của Streem và cộng sự là 63% (55/87 ca) [7]
- Kết quả
Thời gian mổ trung bình: 72 phút. Thới gian nằm viện: 4.5 ngày.
Kết quả tốt với NSTQD đơn thuần là 75.36%, tỉ lệ này được tăng lên 90.36% khi phối hợp hai phương pháp. Duy nhất 1 trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở (0.36%) do dị dạng giải phẫu (Calice Exclu).
Số lượng biến chứng cần can thiệp ngoại khoa là 15/280 ca (5.36%) trong đó 2/280 ca (0.71%) phải cắt thận cầm máu. 5/280 ca (1.78%) được gây tắc mạch thận chọn lọc. 3/280 ca (1.07%) có thủng đại tràng sau phúc mạc được điều trị bảo tồn có kết quả tốt. 4/280 ca (1.43%) cơn đau quặn thận được điều trị bằng nội soi niệu quản.
Các biến chứng cần điều trị nội khoa bao gồm 39/280 ca (13.93%).Trong đó tỉ lệ hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt >38.5 độ C. Tất cả các trường hợp đều đáp ứng tốt theo kháng sinh đồ. Vi khuẩn thường gặp là: E.Coli, Proteus, Enterobacter…Đặc biệt, chúng tôi gặp 2 trường hợp Pseudomonas đa kháng thuốc được điều trị có kết quả với Tienam, Fosfocine. Cả 2 bệnh nhân này đều có tiền sử mổ thận lấy sỏi. Số lượng bệnh nhân mất máu cần truyền máu là 15/280 ca (5.36%).
KẾT LUẬN
NSTSQD là phương pháp can thiệp ngoại khoa ít xâm hại, hiệu quả cao với tỷ lệ biến chứng thấp. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi san hô.
Việc phối hợp giữa NSTSQD và TSNCT cho phép tăng tỷ lệ hết sỏi lên đến 90.36%.
Cần có một kế hoạch cho sự phát triển và phổ cập kỹ thuật NSTQD trong điều trị ngoại khoa sỏi san hô ở Việt Nam.
