NỘI SOI TÁN SỎI THẬN QUA DA TỐI THIỂU:
KINH NGHIỆM ĐẦU TIÊN CỦA BỆNH VIỆN VIỆT PHÁP HÀ NỘI
Lê Sĩ Trung
TÓM TẮT
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả , độ an toàn qua những kinh nghiệm đầu tiên về nội soi sỏi thận qua da tối thiểu và nội soi thận qua da cải tiến trong chữa trị sỏi thận và sỏi niệu quản 1/3 trên.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu 36 bệnh nhân có sỏi thận và/hoặc niệu quản 1/3 trên kích thước vừa (10- 25 mm) đã được áp dụng phương pháp nội soi thận qua da tối thiểu (12 ca) và nội soi thận qua da cải tiến 12 ca từ tháng 10/2012 đến tháng 5/2013 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội. Chúng tôi sử dụng các thiết bị nội soi sẵn có là ống nội soi niệu quản cứng 9, 5 Ch và ống nội soi thận cứng 26 Ch, máy tán sỏi khí nén và máy tán sỏi siêu âm. Dẫn lưu niệu quản và dẫn lưu thận được đặt cuối cuộc mổ. Đánh giá tình trạng mất máu, thời gian sử dụng X- quang để chọc dò và nong đường hầm vào thận, tỉ lệ thành công, thời gian nằm điều trị cũng như các biến chứng trong và sau mổ.
Kết quả
Kích thước sỏi trung bình 18, 6 mm (10-25 mm). Tuổi trung bình của bệnh nhân 45, 6 (26-80 tuổi), thời gian mổ trung bình 47,6 phút(20-80 phút), thời gian sử dụng X- quang 127 giây (45-360 giây), thời gian nằm viện trung bình 1,37 ngày (1-3 ngày), tỉ lệ hết sỏi sau mổ 94,4 %. Không có biến chứng nặng như chảy máu, tổn thương các cơ quan nội tạng.
Kết luận
Kết quả ban đầu của chúng tôi cho thấy nội soi thận qua da tối thiểu và nội soi thận qua da cải tiến hoàn toàn có thể thực hiện được với những trang thiết bị sẵn có. Đây là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho những sỏi kích thước vừa của thận và niệu quản 1/3 trên. Kỹ thuật này không cần phải mua sắm những trang thiết bị đặc biệt đắt tiền.
ABSTRACT
MINI- PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: THE INITIAL EXPERIENCE OF HANOI FRENCH HOSPITAL
Objectives: To assess the efficacy and safety of our initial experience with Mini – PCNL and Modified – PCNL in the treatment of moderate size kidney and proximal ureteral stones.
Patients and Methods: A retrospective analysis of 36 patients with moderate size (10 – 25mm) kidney and ureteral stones who underwent Mini – NLPC (16 cases) and Modified – NLFC (20 cases) between October 2012 and May 2013 was performed. Ureteroscope 9, 5 Ch and nephroscope 26 Ch were used. Pneumatic or ultrasonic probes were used for lithotripsy. The ureteral stents and nephrostomy tube were place at the end of the procedure. Mean drop in hemoglobin, operative and fluoroscopy time, success rate, hospital stay and complications were assessed.
Results: The average stone size was 18, 6 ± 5, 0 mm (10-26 mm). The mean age of the patients was 45, 6 (range 26- 80 years). The duration of the operation was calculated as 47, 6 minutes (range 20 – 80 min). Mean Fluoroscopic screening time was 127 seconds (range 45- 360 seconds). The patients were discharged after a mean hospitalization period of 1,37 days (range 1-3 days) was archieved. The stone free rate in all patients was 94, 4%. No major complications like hemorrhage, perfore or organic injury were noted during the operation or postoperatively.
Conclusion: Our initial results provide that Mini – NLFC and Modified – PCNL without modified instruments are a feasible, safe and efficacious treatment for moderate size kidney and proximal ureteral stone. This Technique no needs to purchase specialized equipment.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi thận qua da chuẩn thức (Standard PCNL) là phương pháp kỹ thuật cao, ít xâm hại, thay thế cho mổ mở trong điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản 1/3 trên có kích thước lớn hơn 20mm [4, 5]. Tuy nhiên, nếu so sánh với tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu quản, phương pháp Standard – PCNL vẫn còn bộc lộ một số nhược điểm về nguy cơ chảy máu, tình trạng đau sau mổ và thời gian nằm viện còn dài [1,2,4,6].
Nội soi thận qua da kích thước nhỏ (Mini PCNL) dựa trên nguyên lý thu nhỏ tối đa đường hầm vào thận và sử dụng dụng cụ kích thước nhỏ cho phép giảm đau, hạn chế chảy máu và rút ngắn thời gian nằm viện [1,2,6].
Chúng tôi tóm tắt những kinh nghiệm đầu tiên qua 36 trường hợp Mini PCNL được thực hiện tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội từ tháng 10/ 2012 đến tháng 5/ 2013.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
Gồm 36 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp Mini – PCNL và Standard – PCNL tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội từ tháng 10/ 2012 đến tháng 5/ 2013.
2.2: Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu.Thu thập các dữ liệu về tiền sử đã can thiệp ngoại khoa điều trị sỏi, lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng, diễn biến trong và sau mổ, kết quả và biến chứng do phẫu thuật.
2.2.2. Phẫu thuật
– Nội soi thận qua da tối thiểu( Mini – PCNL)
Sau khi đặt sonde niệu quản, bệnh nhận chuyển tư thế nằm sấp. Chọc dò đài dưới thận (hoặc đài giữa) dưới hướng dẫn của X-quang (Initial Puncture Needle 18G/20cm Marflow, Switzerland). Qua kim chọc dò đặt dây dẫn vào thận (Roadrunner hydrophilie PC wire guide, 0.35’’/145cm, Cook, USA). Chỉ nong đường hầm vào thận đến ống nong số 15 trong bộ nong kim loại của Standard PCNL.
Sử dụng ống nong kim loại số 15Ch thay thế cho ống nhựa Amplatz 30Ch như trong Standard PCNL. Ống nội soi niệu quản cứng Karl Storz 9.5Ch được đưa qua đường hầm vào thận thay thế cho ống nội soi thận 26Ch. Tán sỏi bằng máy nén khí Pneumatic lithotripteur Calculsplit, Karl Storz. Mảnh sỏi được gắp ra bằng rọ Dormia hoặc Pince gắp sỏi niệu
Đặt dẫn lưu thận bằng ống sonde số 12F. Khâu cố định ngoài da.
– Nội soi thận qua da cải tiến (Modified – PCNL)
Chọc dò, đặt dây dẫn vào thận dưới hướng dẫn X-quang. Nong đường hầm đến ống nong kim loại 24Ch. Sử dụng vỏ ngoài của ống nội soi thận 26Ch thay thế cho ống nhựa Amplatz 30Ch trong Standard PCNL giúp việc giảm kích thước đường hầm. Tán sỏi bằng máy siêu âm Calculson Karl Storz hoặc máy nén khí Pneumatic lithotripteur Calculsplit, Karl Storz.
Trong trường hợp cần tiếp cận vào sỏi đài trên, đài giữa mà đài thận không giãn, cổ đài thận hẹp, hoặc sỏi niệu quản 1/3 trên chúng tôi sử dụng ống soi niệu quản cứng hoặc ống soi bàng quang mềm hay ống soi thận đã được tháo bỏ phần vỏ ngoài của ống nội soi thận.
Đặt dẫn lưu thận bằng ống sonde số 16F. Khâu cố định ngoài da.
2.2.3. Đánh giá kết quả
o Tốt: hết sỏi hoặc còn sỏi < 5mm, không có triệu chứng lâm sàng.
o Khá: còn sỏi > 5mm, cần phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể.
o Thất bại: chuyển mổ mở hoặc Standard – PCNL.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3.1. Bệnh nhân
– Tổng số: 36, Nam/nữ: 19/17
– Tuổi trung bình: 45,6 (26-80 tuổi)
– Kích thước sỏi trung bình: 18,6 mm (10-25 mm)
– Phân loại sỏi theo vị trí:
• Đài dưới: 19
• Bể thận: 10
• Niệu quản: 4
• Sỏi trong túi thừa: 3
– Phân loại sỏi theo số lượng:
• Nhiều mảnh sỏi:
Sau tán sỏi ngoài cơ thể 17
Các mảnh sỏi thứ phát trong túi thừa đài thận 3
• Sỏi thành 1 đến 2 khối: 16
– Tiền sử can thiệp ngoại khoa:
• Tán sỏi ngoài cơ thể 17
• Nội soi niệu quản 4
• Mổ mở 2
3.3.2. Phẫu thuật
– Mini – PCNL: 16 ca
– Modified – PCNL: 20 ca
- Theo kế hoạch: 16 ca
- Thay đổi trong mổ: 4 ca (3 trường hợp phối hợp với Standard – PCNL trong điều trị sỏi san hô, 1 trường hợp chuyển từ Mini – PCNL thành Modified – PCNL theo yêu cầu)
3.3.3. Kết quả
– Tử vong: 0
– Thời gian mổ trung bình: 47,6 phút (20-80 phút)
– Thời gian sử dụng X-quang để chọc dò và nong đường hầm: 127 giây(45-360)
– Thời gian nằm viện trung bình: 1, 37 ngày (1-3 ngày).
– Hết sỏi: 34/36 ca (94, 4%)
– Tán sỏi ngoài cơ thể phối hợp: 2
– Nội soi niệu quản phối hợp:0
– Truyền máu: 1/36 (2, 8 %)
– Giảm đau: duy nhất 3 trường hợp phối hợp với Standard PCNL trong điều trị sỏi san hô cần phải giảm đau
– Gây tắc mạch thận chọn lọc cầm máu: 0
– Cắt thận cầm máu: 0
– Thủng đại tràng: 0
– Tụ máu và nước tiểu quanh thận: 0
– Cơn đau quặn thận: 0
– Nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt: 3
4. BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng của Mini – PCNL trên thế giới và Việt Nam.
Từ những năm đầu của thập niên 80 cho đến nay, Standard – PCNL đã thay thế cho phẫu thuật mổ mở kinh điển trong điều trị ngoại khoa sỏi thận và niệu quản 1/3 trên phức tạp [3, 4, 5]. Tuy nhiên, nếu so sánh với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi niệu quản, phương pháp Standard – PCNL còn bộc lộ một số nhược điểm về nguy cơ chảy máu, tình trạng đau sau mổ và thời gian nằm viện kéo dài [1,2,3,4,5,6].
Để khắc phục nhược điểm trên, năm 1997, Helal và cộng sự lần đầu tiên công bố kỹ thuật Mini- PCNL (Mini Perc) áp dụng trong điều trị sỏi thận ở trẻ em [1]. Dựa trên nguyên lý thu nhỏ đường hầm vào thận và sử dụng ống nội soi niệu quản cứng. Ngay sau đó, năm 1998, Jackman đã hoàn thiện phương pháp Mini Perc với việc sử dụng ống nội soi sỏi thận cứng có kích thước nhỏ16 – 20Ch [1, 2].
Cho đến nay, kỹ thuật Mini Perc đã hoàn thiện. Các nhà sản xuất thiết bị nội soi trên thế giới đã đưa vào thị trường không chỉ dụng cụ của Mini Perc mà thậm chí là Micro Perc với kích thước siêu nhỏ 4,85Ch và tất nhiên với giá thành rất cao.
Tại Việt Nam, đối với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong Standard PCNL, vấn đề kỹ thuật khi tiến hành Mini Perc không phải là trở ngại. Tuy nhiên, với giá thành cao, dụng cụ quá mảnh, dễ hỏng và công suất tán sỏi hạn chế lại đặt ra một câu hỏi lớn về hiệu quả kinh tế y tế nếu phát triển kỹ thuật này.Đứng trước thực trạng này, chúng tôi quyết định áp dụng Modified – PCNL dựa trên nguyên lý thu nhỏ đường hầm vào thận mà vẫn sử dụng các dụng cụ có sẵn (nội soi niệu quản cứng 9,5Ch, nội soi thận cứng 26Ch và nội soi bàng quang mềm 12Ch)
4.2. Phẫu thuật
– Nội soi thận qua da tối thiểu (Mini – PCNL)
Trong tổng số 36 bệnh nhân, chúng tôi đã áp dụng thành công 16 trường hợp Mini – PCNL (%).Việc sử dụng ống nội soi niệu quản cứng 9, 5Ch thay thế cho ống nội soi thận cứng 26Ch cho phép rút ngắn thời gian nằm viện chỉ còn 1, 37 ngày so với 4, 2 ngày trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi về Standard PCNL [3, 4, 5]. Trong nhóm này, chúng tôi không hề phải dùng thuốc giảm đau sau mổ, không có trường hợp nào chảy máu cũng như không có biến chứng nào được ghi nhận. Tất cả đều được lấy hết sỏi.
Điều cần lưu ý trong Mini – PCNL là khả năng quan sát, tầm nhìn bị hạn chế và áp lực nước tưới rửa giảm. Để khắc phục tình trạng này, đôi khi chúng tôi phải phối hợp bằng hệ thống hút nối trực tiếp với ống soi niệu quản và tăng áp lực của bình nước tưới rửa. Với Pneumatic lithotripteur Calculsplit, kỹ thuật tán sỏi và lấy sỏi tương tự như trong nội soi niệu quản bằng rọ Dormia hoặc Pince.
– Nội soi thận qua da cải tiến (Modified- PCNL)
Trong số 20 lần áp dụng phương pháp Modified – PCNL, chúng tôi có 16 ca được lên kế hoạch trước mổ dựa vào kích thước sỏi và đặc biệt là độ giãn của đài thận so với kích thước của ống Amplatz 30Ch, và 4 ca được thay đổi trong mổ trong đó có 3 lần phối hợp với Standard – PCNL để lấy nốt sỏi đài giữa của sỏi san hô, và 1 lần chuyển từ Mini – PCNL sang Modified – PCNL do quá trình mổ gặp khó khăn bởi độ cứng và sỏi lớn hơn 25mm.
Chúng tôi cho rằng Modified – PCNL là biện pháp trung gian cho phép giảm kích thước đường hầm so với Standard – PCNL nhưng vẫn giữ nguyên tính ưu việt về tầm nhìn, áp lực nước tưới rửa và công suất tán sỏi tốt của Standard -PCNL, giúp khắc phục những yếu điểm này của Mini – PCNL. Đồng quan điểm với chúng tôi, cũng trong thời gian này, tháng 6 / 2013, tác giả Michael J và cộng sự của Trường Đại học Y khoa Columbia, New York, USA đã công bố nghiên cứu nhân 52 trường hợp tiến hành Modified – PCNL mà vẫn sử dụng những dụng cụ sẵn có [6].
4.3. Kết quả
Trong tổng số 36 trường hợp, chúng tôi đạt tỉ lệ hết sỏi sau nội soi là 34/36 ca (94, 4 %) duy nhất chỉ có 2 trường hợp phải tán sỏi ngoài cơ thể phối hợp (5,6 %). Thời gian sử dụng X quang để chọc dò và nong đường hầm trung bình là 127 giây (45- 360 giây). Thời gian mổ trung bình 47, 6 phút (20-80 phút). Thời gian nằm viện giảm đi rõ rệt so với Standard – PCNL trong các công trình đã công bố trước đây của chúng tôi 1, 37 / 4, 2 ngày [3, 4, 5]. Duy nhất chỉ có 3 trường hợp phải dung giảm đau sau mổ, tất cả đều là sỏi san hô phức tạp có phối hợp Modified – PCLN và Standard – PCNL. Tỉ lệ truyền máu sau mổ so với Standard – PCNL giảm đi rõ rệt 2.8 % / 5, 58% [3, 4, 5]. Không có trường hợp nào phải áp dụng phương pháp gây tắc mạch thận chọn lọc để cầm máu hoặc cắt thận, không có biến chứng thủng đại tràng, tụ máu, nước tiểu sau phúc mạc. Chúng tôi gặp 3/36 trường hợp (8.3 %) có sốt sau mổ được điều trị dễ dàng với kháng sinh thông thường.
Bệnh cảnh lâm sàng mà chúng tôi hay gặp nhất là những thất bại sau tán sỏi ngoài cơ thể (17ca) chiếm 47, 2 % trong tổng số các bệnh nhân của chúng tôi.
Trong đa số các trường hợp sỏi đã được tán nhỏ thành các mảnh vụn nhưng vẫn đọng lại trong đài bể thận. Đây là chỉ định lí tưởng cho nội soi thận qua da tối thiểu sử dụng ống soi niệu quản để gắp các mảnh sỏi đã vỡ mà không cần tán sỏi.
5. KẾT LUẬN
• Nội soi tán sỏi thận qua da tối thiểu (Mini – PCNL) và nội soi tán sỏi thận qua da cải tiến( Modified – PCNL) là phương pháp an toàn hiệu quả trong điều trị sỏi thận và niệu quản 1/3 trên có kích thước từ 10-25 mm. Phương pháp này hiện nay hoàn toàn có thể áp dụng trong điệu kiện ở Việt nam bằng việc sử dụng các dụng cụ nội soi sẵn có (ống nội soi niệu quản cứng, ống nội soi thận cứng, máy tán sỏi khí nén và máy tán sỏi siêu âm).
• Hai phương pháp nội soi thận qua da có kích thước nhỏ này không thể thay thế được cho nội soi thận qua da chuẩn thức. Đây là hai phương pháp có chỉ định tốt trong những bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt hay gặp hiện nay là thất bại sau tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi niệu quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE. The Hickman peel – away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 1997; 11: 171-172
2. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JR, KavoussiLR, Jarrett TW. The mini -perc tecnique: A less invasive alternative percutaneous nephrolithotomy. World J. Urol 1998; 16: 371-374.
3. Lê Sĩ Trung (2004), “ Biến chứng nội soi thận qua da nhân 215 trường hợp”, Tạp chí Y học Thực hành, 419: 561 – 563
4. Lê Sĩ Trung (2004). “Phẫu thuật nội soi thận qua da”. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 2004. 218 trang.
5. Lê Sĩ Trung, Y. P. Barbe, J. Bire, F.X.Buttin, E. Delorme, J. Lienhart, M. Lombard, J.L. Mege, P. Mettetal, R.Parietti, J. Sarkissian, C. Schoenahl, G. Trackoen, R. Vantherin. Nội soi thận qua da điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm của Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 16, Số 3, 2012. 249 – 254.
6. Michael J, Lipsky, Edan Y, Shapiro, Doh Yon Cha, and Mantu Gupta. Modified – PCNL without modified instruments: A description of technique. J endourol, June 2013, 27 (6): 684- 687.
